Afwijkende uitstrijkjes en HPV Health

HET ONDERZOEK BIJ DE GYNAECOLOOG |
HET REGULIERE TRAJECT 

Ik heb een afwijkend uitstrijkje en nu?

Meestal wordt via het bevolkingsonderzoek of via de huisarts een afwijkende uitslag van het uitstrijkje vastgesteld. De huisarts belt je met de uitslag, vaak gaat het om een pap3a (lichte of matige dysplasie), maar het kan ook een pap2 zijn of hoger dan pap3a, bijvoorbeeld een pap 3b..  Pap 3a komt het meest voor. Er is nagenoeg altijd sprake van een HPV virus, zoals bijvoorbeeld HPV 16 of 18.

De baarmoederhals is bekleed met 2 soorten cellen: plaveiselcellen en endocervicale of cilindercellen. Het overgangsgebied tussen deze twee soorten cellen heet de overgangs- of transformatiezone. Afwijkende cellen in het uitstrijkje zijn bijna altijd afkomstig uit dit gebied. Het advies bij een pap 2 of hoger is verwijzing naar een gynaecoloog voor verder onderzoek. De gynaecoloog doet colposcopisch onderzoek, een onderzoek waarmee met een vergroting de baarmoedermond nauwkeurig wordt bekeken. Met een azijnzuuroplossing worden de afwijkende cellen zichtbaar als een wit gebied, waarvan een of meerdere biopten (stukjes weefsel) weggenomen worden voor verder onderzoek.
Uit het biopt volgt een CIN-uitslag.

Wat betekent de CIN uitslag?

De CIN uitslag zegt iets over de aard van de afwijkende cellen en de diepte waarin de afwijking zit. Bij de uitslag kan sprake zijn van:

  • Geen afwijkingen
  • CIN 1
  • CIN 2
  • CIN 3

Bij CIN 1 is het beleid eigenlijk bijna altijd afwachten: het gaat om oppervlakkige en licht afwijkende cellen in de eerste derde deel van de laag van de epitheelcellen. Het wordt ook wel een laaggradige CIN laesie genoemd. Advies is controle na 6 maanden via een uitstrijkje. De afwijking kan vanzelf verdwijnen of kan dieper het weefsel in gaan en bij verdere progressie kan een CIN 2 ontstaan. Bij CIN 2 is de opbouw van het weefsel iets meer afwijkend en dieper, de afwijkende cellen bevinden zich nu in twee derde van de laag van de epitheelcellen, meer het is geen kanker. Het is een hooggradige laesie. CIN 2 is bij pathologisch onderzoek soms een lastige en niet altijd heel goed vast te stellen. Het kan een over gediagnostiseerde CIN 1 zijn of een onder gediagnostiseerde CIN 3. Zelden ziet een patholoog anatoom bij het weefselonderzoek bij een uitkomst van een CIN 2 afwijkingen passend bij baarmoederhalskanker. Bij CIN 2 is het advies afwachten of behandelen, dit hangt van een aantal factoren af, zoals de leeftijd, kinderwens, afwijkingen bij colposcopisch onderzoek enz. Studies laten zien dat CIN 2 in 40% binnen 2 jaar vanzelf verdwijnt. Bij CIN 3 is de gehele laag epitheelcellen aangedaan. CIN 3 is door de pathologen over het algemeen heel goed vast te stellen. Hier is het advies behandeling. Hier is de ontwikkeling tot baarmoederhalskanker verhoogd. Hoe liggen nu die percentages? Zonder behandeling zou 12-40% van de vrouwen met een CIN 3 laesie baarmoederhalskanker ontwikkelen. Laten we eens verder kijken naar die cijfers en de tijd die nodig is voor de ontwikkeling van CIN 3 naar baarmeoderhalskanker.

Landelijke Richtlijnen
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/cin_ais_en_vain.pdf

https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=38659&richtlijn_id=975&tab=2
Hieruit komen de volgende getallen:
“Het enige onderzoek over het natuurlijke beloop van CIN3 is afkomstig uit de jaren 1955 - 1976 en betreft het onethische onderzoek van dr. Herbert Green uit Nieuw Zeeland [McIndoe, 198443]. In dit onderzoek zijn 948 vrouwen met CIN3 over een periode van 5 tot 28 jaar gevolgd. Bij 817 vrouwen was de cytologie tijdens follow-up niet afwijkend, echter 12 (1,5%) van hen ontwikkelden toch een invasief cervixcarcinoom. Bij de 131 vrouwen die abnormale cytologie resultaten hielden ontwikkelden 29 (22%) een invasief carcinoom van de cervix of vagina [McIndoe, 198443]. In het in 2008 gepubliceerde vervolgonderzoek van McCredie [McCredie, 200842] werden 1063 vrouwen geïncludeerd. Binnen deze groep waren 143 vrouwen nooit behandeld voor hun CIN3, de cumulatieve incidentie van een invasief carcinoom van de cervix of vagina bedroeg 31.1% (95% BI 22.7 - 42.3) over een periode van 30 jaar. Bij een subset vrouwen die gedurende twee jaar persisterende cytologische of histologische afwijkingen hadden was de cumulatieve incidentie op een invasief carcinoom 50,3%. Het risico op een maligniteit bij vrouwen die wel voor CIN3 behandeld waren was slechts 0,7%.”

Het is lastig om te voorspellen hoeveel tijd een CIN2/3 nodig heeft om te ontwikkelen tot baarmoederhalskanker. Uit onderstaand onderzoek, waarin ze d.m.v. de onderzoeken een schatting maken van de ontwikkeling van CIN 2/3 -> baarmoederhalskanker , wordt gesproken over gemiddeld ongeveer 23 jaar. Zo’n 1,6% van CIN 2/3 afwijkingen zou binnen 10 jaar zich ontwikkelen tot baarmoederhalskanker. En 12% binnen 20 jaar. Je ziet dus een piek van CIN2/3 afwijkingen op 24 jarige leeftijd en dan een eerste piek van baarmoederhalskanker op 35 jarige leeftijd (< 2% ontwikkeling vanuit de CIN2-3 laesies).
https://academic.oup.com/aje/article/178/7/1161/211254

Het is belangrijk om biopten te laten nemen uit de baarmoedermond. Op bepaalde plekken kan het HPV virus dieper zitten als op andere plekken. Er kan dus sprake zijn van verschillende CIN uitslagen.

Als de gynaecoloog een behandeling adviseert, wat betekent dat?

Er zijn meerdere behandelingsmogelijkheden:

  • De lisexcisie (Leep): er wordt een stukje weefsel met een verhitte lis (metalen lus)weggebrand onder plaatselijke verdoving of narcose. Hierbij varieert het weggehaalde stuk weefsel van een halve cm tot enkele cm dik.
  • Conisatie: een kegelvormig stukje weefsel wordt door de gynaecoloog weggesneden onder narcose of ruggenprik.

Het voordeel van het verwijderen van weefsel is de mogelijkheid goed microscopisch onderzoek te doen van het weggehaalde gebied en te kijken of de snijranden vrij zijn van dysplastische cellen en HPV virus. Dit is met name bij de lisexcisie niet altijd goed te onderzoeken door weefselbeschadiging van de weefselranden.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29263039/

Bij de lisexcisie kan er weinig weefsel weggehaald worden (beperkte lisexcisie van ongeveer 0.5cm) en veel meer weefsel weggehaald worden (uitgebreide lisexcisie ). De kans op het krijgen van een recidief/terugkeer van CIN 2/3 is hoger bij het weghalen van beperkt weefsel. In onderstaand onderzoek wordt gesproken over en kans op terugkeer bij een beperkte l isexcisie van 25% en bij een uitgebreidere ingreep van 6%.
http://scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/geneeskunde/2013/JaddiouiY/JaddiouiY.pdf 

Ik beschrijf dit bovenstaande stukje even uitgebreid, omdat ik het belangrijk vind dat een vrouw op de hoogte is van de mogelijkheden en de risico’s. Zo zijn er vrouwen waarbij meerdere lisexcisies hebben plaatsgevonden en het virus er nog steeds zit. Bij een kinderwens kan dit een probleem zijn (hoger risico op vroeggeboorte).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29095502/ 

Bij een tweede lisexcisie of grote lisexcisie is het risico groter op stenose van het endocervicale kanaal, waarbij het endocervicale kanaaltje vernauwd is en dicht kan komen te zitten.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11042296/
https://nl.qwe.wiki/wiki/Stenosis_of_uterine_cervix 

Bij een trachelectomie wordt de baarmoederhals verwijderd bij baarmoederhalskanker stadium 1 en 2 (kleine tumor) met het doel de baarmoeder te sparen.
https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/behandelingen/radicale-trachelectomie 

Uit de bovenstaande informatie blijkt dus hoe belangrijk het is om het eerste moment van de PAP3a en de bijbehorende uitslag van de biopten te hebben. Het is jammer als pas boven de leeftijd van 30 jaar wanneer het bevolkingsonderzoek start de afwijkende uitslag van PAP3a of hoger te ontdekken. We weten dan niet hoelang deze pap 3a al aanwezig is. Ik ben dus een voorstander van het screenen op jongere leeftijd via uitstrijkjes (ook de gevaccineerde groep), zodat we optimaal kunnen inzetten op bestrijding van de oorzaak, het HPV virus. 

Voor het versterken van de weerstand en het bestrijden van het HPV virus op een natuurlijke manier verwijs ik naar:
www.hpvhealth.nl